Al Sig. SINDACO 
                                                            del Comune di _________________

Oggetto: Richiesta numero di matricola per _ ASCENSORE _ MONTACARICHI _ PIATTAFORMA ELEVATRICE

Il sottoscritto quale [   ] proprietario/avente titolo   [   ] esercente attività nell’immobile

Cognome ______________________________ Nome ____________________________________
Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _____________________________ (Prov. ____ )
Cittadinanza italiana ovvero ____________________________________________________
Codice Fiscale																	
 
Residenza:  Comune di ______________________________ CAP _____________ (Prov. ______ )
Via/P.zza ____________________________________________________ n. _________________
Tel. ________________ cell. _________________________ Fax _________________________
E-mail ___________________@_____________________ [   ] barrare se email con firma digitale
[   ] Titolare della impresa individuale	[   ] Legale rappresentante della Società
[   ] Presidente ____________________	[   ] _________________________________

C.Fisc																	P.IVA												

Denominazione o Ragione Sociale __________________________________________________
con sede legale ovvero [   ] amministrativa nel Comune di _______________________________ (Prov. ______ )  Via/P.zza __________________________________________ n. _______
CAP __________  Tel. ______________________ Fax _______________________________
E-mail ___________________@_____________________ [   ] barrare se email con firma digitale
Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di ____________________ al n. __________________

Impianto sito in__________________________Via/P.za_____________________________n.___
Descrizione per identificazione: _____________________________________________________
________________________________________________________________________________

Nell’immobile viene svolta la seguente attività: 
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti

COMUNICA LA MESSA IN ESERCIZIO DELL’IMPIANTO

E RICHIEDE IL NUMERO DI MATRICOLA, AI SENSI DEL D.P.R. 162/’99

[   ] DELL’ASCENSORE IMPIANTO N°___________, 
[   ] DEL MONTACARICHI IMPIANTO N°__________, 
[   ] DELLA PIATTAFORMA ELEVATRICE IMPIANTO N°____________

Installato in Via ___________________________________________N.C.__________________;

Con le seguenti caratteristiche:

velocità ___________________________________________________________;
portata____________________________________________________________;
corsa______________________________________________________________;
numero delle fermate________________________________________________;
tipo di azionamento__________________________________________________; 
installato dalla società ____________________________________________________, indirizzo__________________________________________________________________;

DICHIARA
Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti
Che l’impianto è stato oggetto di tutte le attività previste dal DPR 162/1999 ivi comprese le verifiche, certificazioni, attestazioni e controlli previsti dalle vigenti normative e pertanto è idoneo per la IMMATRICOLAZIONE.

DICHIARA INOLTRE

•	di aver incaricato per la manutenzione la ditta ________________________________________________________________________
	Indirizzo________________________________________________ tel_______________.

•	Che il soggetto che ha accettato l’incarico di effettuare le ispezioni periodiche sull’impianto ai sensi dell’art. 13 comma 1 D.P.R. 162 è il seguente: ________________________________________________________________________, 
	indirizzo________________________________________________tel_______________;

•	Di essere in possesso del certificato di collaudo dell’impianto ai sensi dell’art. 19 D.P.R. 162/99  rilasciato da_________________________________________________ il ________________;

•	Di essere in possesso di dichiarazione di conformità rilasciata dall’installatore ai sensi della legge 46/1990;

•	Di essere in possesso di dichiarazione di conformità CE n° ______________ del ________________ rilasciata da ___________________________________________;

•	di essere in possesso di permesso di soggiorno per _____________________________________________________________ (specificare il motivo del rilascio) n° __________________ rilasciato da ________________ _________________________ il _____________ con validità fino al ________________

•	di essere in possesso di carta di soggiorno n° ____  per  _____________ __________________________________ (specificare il motivo del rilascio) n° ______ rilasciato da _________________________________________ il ____________ con validità fino al ________________

ALLEGA

 Copia certificato di collaudo dell’impianto ai sensi dell’art. 19 D.P.R. 162/99  rilasciato da ______________________________________________________________________________________;

 Copia della dichiarazione di conformità rilasciata dall’installatore ai sensi della legge 46/1990;

 Copia della dichiarazione di conformità CE;

 Copia dell’atto di accettazione dell’organismo notificato relativo all’incarico per le verifiche periodiche;

N.B. i cittadini extracomunitari, ai sensi della vigente normativa, devono esibire i documenti inerenti al soggiorno (permesso di soggiorno, ricevuta della dichiarazione di soggiorno, carta di soggiorno) al momento della presentazione dell'istanza

______________________ lì _____________________

Firma
__________________________________

N.B. La firma apposta dal dichiarante non è soggetta ad autenticazione, ai sensi dell’art.38, comma 3, del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n°445 “Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”, nei seguenti casi:
1.	se apposta in presenza del dipendente addetto a ricevere l’atto;
2.	se il documento sia presentato unitamente a copia fotostatica, ancorché non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità;

NOTA - L'impianto NON può essere messo in esercizio prima dell’immatricolazione dell’ascensore.