DICHIARAZIONE DI INIZIO ATTIVITà PER GIOCHI LECITI
(art. 19 L. 241/1990; art. 86 -110 T.U.L.P.S.).
n. 3 copie in carta semplice

AL COMUNE DI ______________

Il sottoscritto Cognome __________________________ Nome ________________________
Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita ________________________ (Prov. ____ )
Cittadinanza  ________________________________________________________

Codice Fiscale																	

Residenza:  Comune di _____________________________ CAP __________ (Prov. ______ )
Via/P.zza __________________________________________ n. _______
Tel. ________________ cell. _____________________ Fax ___________________________
E-mail ___________________@_____________________ 
In qualità di _______________________della ditta/società denominata __________________
Con sede legale a _____________________ in via/piazza __________________ n. ________
P.IVA  __________________________,

ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 19 della legge n. 241/1990 e successive modificazioni,

consapevole, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, delle conseguenze amministrative e penali previste dagli articoli 75 e 76 del medesimo decreto, in caso di dichiarazioni false, di falsità in atti e di uso di atti falsi, ivi compresa la decadenza dai benefici conseguenti, sotto la propria personale responsabilità,

DICHIARA

Di INIZIARE l’attività di (barrare quello che interessa):

a)	installazione di n. ____________ VIDEOGIOCHI che consentono vincite in denaro (art. 110, comma 6, del T.U.L.P.S.).
b)	installazione di n. ____________ APPARECCHI ELETTROMECCANICI da gioco privi di monitor (art. 110, comma 7, lett. a) del T.U.L.P.S.).
c)	installazione di n. _____________ VIDEOGIOCHI basati sulla sola abilità fisica, mentale o strategica (art. 110, comma 7, lett. c) del T.U.L.P.S.).
d)	altri giochi (specificare) __________________________________________________

all’interno di:

-	esercizio di somministrazione ubicato in via/piazza ____________ n. _______, insegna ____________________________________;
-	circolo privato, via _____________________ n. _________, insegna _____________;
-	altro (specificare) ____________________________________________________;

di cui all’autorizzazione amministrativa n. ____________ del ______________________.

DICHIARA inoltre:

•	che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 10 della L. 575/1965 e successive modificazioni (antimafia);
•	di non trovarsi in alcuna delle condizioni e/o cause ostative di cui agli artt. 11 e 92 del T.U.L.P.S.;
•	che gli apparecchi da trattenimento e/o giochi oggetto di denuncia sono omologati e conformi alle disposizioni vigenti in materia di sicurezza e prevenzione infortuni, nonché alle disposizioni di cui agli artt. 86 e 110 del T.U.L.P.S.;
•	di essere a conoscenza che l’uso degli apparecchi elettronici che consentono vincite in denaro è vietato ai minori di anni 18;
•	che la superficie del locale è pari a _________mq;
•	che il numero dei giochi leciti complessivamente installati nell’esercizio non supera le ____________ unità (compresi quelli eventualmente già autorizzati).
•	che gli estremi del codice identificativo, del nullaosta di distribuzione e del nullaosta di messa in esercizio, relativi agli apparecchi installati, sono i seguenti:

cod. identificativo __________________________________________________________
n.o. distribuzione __________________________________________________________
n.o. messa in esercizio ______________________________________________________

CHIEDE

contestualmente il rilascio della TABELLA dei GIOCHI PROIBITI che dovrà essere obbligatoriamente esposta all’interno del locale in luogo ben visibile.

Documenti da allegare:
-	Nulla-osta dei Monopoli di Stato o, in via temporanea, copia della denuncia degli apparecchi elettronici e versamento presentati ai Monopoli di Stato (evidenziativi del numero dell’apparecchio).
-	Copia del documento di identità del denunciante titolare del pubblico esercizio e del proprietario o gestore degli apparecchi.

Data _______________________
				
							Firma _____________________________

NOTA: la presente dichiarazione di inizio attività sostituisce l’autorizzazione da parte del Comune.