AL SIG. PREFETTO DELLA PROVINCIA DI
                                                                                                           ______________________________________________
 
                                                                          AL SINDACO DEL COMUNE DI 
                                                                ________________________________

                                                                                                AMMINISTRAZIONE AUTONOMA DEI
                                                                                                                            MONOPOLI DI STATO 
                                                                                                 Ufficio di __________________________
 
Il sottoscritto cognome _______________________________ nome ________________________  
nato a Comune ________________________________________________ Provincia __________  
Stato __________________ in data ____________ cittadinanza ____________________________ 
residente in Comune ____________________________________________ Provincia _________ 
Via, piazza etc. ________________________________________ n° ________ C.A.P.__________ 
C.F. ______________________________________________ 
In qualità di Legale rappresentante / presidente pro tempore della società / ente / associazione / ONLUS /   comitato/partito o movimento politico: 
C.F ___________________________ P IVA (se diversa da c.f.) ____________________________  
Denominazione o ragione sociale _____________________________________________________  
Con sede nel comune di _________________________________________ Provincia __________ 
Via, piazza etc. _______________________ n° ______ C.A.P. _____________ tel. ____________ 
N° d’iscrizione al Registro Imprese __________________ CCIAA di _______________________ 
 
Ai sensi degli articoli 46 e 47 del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n°445, consapevole delle conseguenze amministrative e penali previste dagli articoli 75 e 76 del D.P.R. n°445/2000, in caso di false attestazioni o dichiarazioni, ivi compresa la decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera: 
DICHIARA 
ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 e 14 del D.P.R. 26 ottobre 2001, n°430, di effettuare, decorsi almeno trenta giorni dalla data di consegna della presente al protocollo degli uffici destinatari, e per la precisione il giorno _______________________________ alle ore _____________________ presso locali posti in _________________________________________  
via _____________________________________ n° _________________ (oppure indicare in quale luogo) ______________________________________________________________________________ la seguente manifestazione, come sotto definita: 
 LOTTERIA  
Si intende la manifestazione di sorte effettuata con la vendita di biglietti staccati da registri a matrice, concorrenti ad uno o più premi secondo l’ordine d’estrazione. La lotteria è consentita se la vendita dei biglietti è limitata al territorio della provincia, l’importo complessivo dei biglietti che possono emettersi, comunque sia frazionato il prezzo degli stessi, non supera la somma di lire 100.000.000, pari ad euro 51.645,69, e i biglietti sono contrassegnati da serie e numerazione progressive. 
 TOMBOLA 
Si intende la manifestazione di sorte effettuata con l’utilizzo di cartelle portanti una data quantità di numeri, dal numero 1 al 90, con premi assegnati alle cartelle nelle quali, all’estrazione dei numeri, per prime si sono verificate le combinazioni stabilite. La tombola è consentita se la vendita delle cartelle è limitata al comune in cui la tombola si estrae e ai comuni limitrofi e le cartelle sono contrassegnate da serie e numerazioni progressiva. Non è limitato il numero delle cartelle che si possono emettere per ogni tombola, ma i premi posti in palio non devono superare, complessivamente, la somma di lire 25.000.000, pari a euro 12.911.42. 

 PESCA O BANCO DI BENEFICENZA 
Si intendono le manifestazioni di sorte effettuate con vendita di biglietti, le quali, per la loro organizzazione, non si prestano per l’emissione dei biglietti a matrice, una parte die quali è abbinata ai premi in palio. Le pesche o i banchi di beneficenza sono consentiti se la vendita dei biglietti è limitata al territorio del comune ove si effettua la manifestazione e il ricavato di essa non eccede la somma di lire 100.000.000=, pari a euro 51.645,69. 
 
La manifestazione di cui sopra è promossa dall’associazione / ente / società / ONLUS / partito o movimento politico rappresentata dal sottoscritto, che rientra in una delle seguenti categorie (barrare la categoria interessata): 
 
 Enti morali, associazioni e comitati senza fini di lucro, aventi scopi assistenziali, culturali, ricreativi e sportivi disciplinati dagli articoli 14 e seguenti del codice civile / organizzazioni non lucrative di utilità sociale di cui all’articolo 10, del decreto legislativo 4 dicembre 1997, n. 460; 
 in tal caso il sottoscritto dichiara che lotteria / tombola / pesca o banco di beneficenza è necessaria per far fronte alle esigenze finanziarie degli enti stessi. 
 
 Partiti o movimenti politici di cui alla legge 2 gennaio 1997, n. 2; 
 in tal caso il sottoscritto dichiara che la lotteria / tombola / pesca o banco di beneficenza sarà svolta nell’ambito di manifestazione locale organizzata dagli stessi e più precisamente della manifestazione ____________________________________________________________________, che si svolgerà presso _______________________________________________________________________________ nei giorni _______________________________________________________________________________________  
 in caso di svolgimento al di fuori delle dette manifestazioni locali si applicano le disposizioni previste per i soggetti cui al punto precedente.  
 
Ai fini della domanda il sottoscritto dichiara che il ricavo della  lotteria  tombola  pesca di beneficenza sarà utilizzato per il seguente scopo: ________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ 
 
Altre dichiarazioni (compilare esclusivamente la parte relativa al tipo di manifestazione che si intende effettuare): 
 
LOTTERIE 
 
Il sottoscritto dichiara inoltre che: 
	− la vendita dei biglietti è limitata al territorio della Provincia di __________________________; 
	− che l’importo complessivo dei biglietti che possono emettersi non supera la somma di                   € ___________________; 
	− che i biglietti sono contrassegnati da serie e numerazione progressive da _________________ a __________________ (indicare); 
	− i premi consistono solo in servizi e in beni mobili e più precisamente in _________________________________________, essendo esclusi denaro, titoli pubblici e privati, valori bancari, carte di credito e metalli preziosi in verghe; 

TOMBOLE 
Il sottoscritto dichiara inoltre che: 
	− la vendita delle cartelle è limitata al Comune di ____________________ ed ai comuni limitrofi di ______________________________; 
	− le cartelle sono contrassegnate da serie e numerazione progressive da ____________________ a ______________________ (indicare); 
	− i premi posti in palio ammontano a € _____________________________; 

 
PESCHE O BANCHI DI BENEFICIENZA 
 
	− la vendita dei biglietti è limitata al territorio del Comune di _____________________________; 
	− il ricavato della pesca o banco di beneficenza non eccede la somma di € __________________; 
	− i premi consistono solo in servizi e in beni mobili e più precisamente __________________________________________________________, essendo esclusi denaro, titoli pubblici e privati, valori bancari, carte di credito e metalli preziosi in verghe; 
	− il numero dei biglietti che intende emettere ammonta a ______________ e che il relativo prezzo di ciascuno ammonta a € _____________________; 

 
Data________________________                             firma_________________________________ 

 
 
DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE: 
LOTTERIE 
	 Il regolamento nel quale sono indicati la quantità e la natura dei premi, la quantità e il prezzo dei biglietti da vendere, il luogo in cui vengono esposti i premi, il luogo e il tempo fissati per l’estrazione e la consegna dei premi ai vincitori; 

TOMBOLE 
	 Il regolamento con la specificazione dei premi e con l’indicazione del prezzo di ciascuna cartella; 
	 la documentazione comprovante l’avvenuto versamento della cauzione in misura pari al valore complessivo dei premi promessi, determinato in base al loro prezzo di acquisto o in mancanza al valore normale degli stessi. La cauzione è prestata a favore del comune nel cui territorio la tombola si estrae e ha scadenza non inferiore a tre mesi dalla data di estrazione. La cauzione è prestata mediante deposito in denaro o in titoli di stato o garantiti dallo stato, al valore di borsa, presso la tesoreria provinciale o mediante fideiussione bancaria o assicurativa in bollo con autentica della firma del fideiussore. 

NOTE: 
Operazioni da svolgere per l’effettuazione di una TOMBOLA: 
	1) Presentare la comunicazione almeno 30 giorni prima al Prefetto della Provincia di ______________ e al Comune di competenza, completa di tutti gli allegati; 
	2) Dare pubblicità nelle forme e nei modi previsti dalla normativa vigente; in particolare, devono essere portati a conoscenza del pubblico con apposita avviso da far affiggere all’albo pretorio di tutti i Comuni interessati alla manifestazione i seguenti dati: 
     estremi della presente comunicazione, programma della tombola, le finalità che ne motivano lo svolgimento, nonché la serie e la numerazione dei biglietti e delle cartelle messe in vendita 
	3)  Ritirare tutti i registri, cartelle rimaste invendute e verificare che la serie e la numerazione dei registri corrispondano a quelle indicate nelle fatture d’acquisto; 
	4) Notiziare prima dell’estrazione il pubblico presente, del fatto che i registri e le cartelle non riconsegnate durante l’operazione di cui al punto 3) sono dichiarate nulle agli effetti del gioco; 
	5)  Effettuare l’estrazione alla presenza di un incaricato del Sindaco; 
	6)  Redigere verbale delle operazioni di cui sopra, consegnarne una copia all’incaricato del Sindaco ed inviarne una alla Prefettura; 
	7) Consegnare all’incaricato del Sindaco, entro 30 giorni dall’estrazione, la documentazione attestante l’avvenuta consegna dei premi ai vincitori (è necessario indicare le generalità dei vincitori), PENA LA PERDITA DELLA CAUZIONE! 

Operazioni da svolgere per l’effettuazione di una LOTTERIA 
	1) Presentare la comunicazione almeno 30 giorni prima alla Prefettura e al Comune di competenza, completa di tutti gli allegati; 
	8) Dare pubblicità nelle forme e nei modi previsti dalla normativa vigente; in particolare, devono essere portati a conoscenza del pubblico con apposita avviso da far affiggere all’albo pretorio di tutti i Comuni interessati alla manifestazione i seguenti dati: 

estremi della presente comunicazione, programma della tombola, le finalità che ne motivano lo svolgimento, nonché la serie e la numerazione dei biglietti e delle cartelle messe in vendita 
	2) Ritirare tutti i registri, biglietti rimasti invenduti e verificare che la serie e la numerazione dei registri corrispondano a quelle indicate nelle fatture d’acquisto; 
	3) Notiziare prima dell’estrazione il pubblico presente, del fatto che i registri ed i biglietti non riconsegnati durante l’operazione di cui al punto 3) sono dichiarati nulli agli effetti del gioco; 
	4) Effettuare l’estrazione alla presenza di un incaricato del Sindaco; 
	5) Redigere verbale delle operazioni di cui sopra, consegnarne una copia all’incaricato del Sindaco ed inviarne una alla Prefettura. 

Operazioni da svolgere per l’effettuazione di una PESCA o BANCO DI BENEFICENZA 
	1) Presentare la comunicazione almeno 30 giorni prima alla Prefettura di ____________, nonché al Comune di _____________________, completa di tutti gli allegati; 
	2)  Controllare il numero dei biglietti venduti e procedere, alla presenza di un incaricato del Sindaco, alla chiusura delle operazioni redigendo il relativo processo verbale; 
	3)  Inviare copia del processo verbale alla Prefettura di ______________e consegnare una copia dello stesso all’incaricato    del Sindaco.